ניהול רשומה רפואית אינו רק עניין מקצועי, אלא חובה חוקית.
חוק זכויות החולה, התשנ”ו – [1]1996 קובע במפורש את חובת התיעוד לכל מטפל ומוסד רפואי. הרשומה הרפואית מתעדת את המפגש בין המטפל למטופל וכוללת את מהלך הטיפול, מצבו הרפואי של המטופל והטיפול שניתן.

מטרות התיעוד הרפואי כוללות:

• כלי לטיפול רציף: רשומה רפואית מסייעת בשמירה על רצף טיפולי ומאפשרת העברת מידע חיוני בין מטפלים שונים. היא משמשת ככלי דיווח ותקשורת בין אנשי צוות. לעיתים מצבו הרפואי של מטופל ברגעים הראשונים בשטח שונה לאחר קבלת טיפול לבין הגעתו לבה”ח. לכן המידע שנרשם בטופס מצייר את השתלשלות האירועים.
• הגנה משפטית: בתי המשפט רואים ברישומים הרפואיים ראיה אותנטית ובעלת משקל רב לאירועים שהתרחשו. היעדר רישום או רישום לקוי יכול להיחשב כרשלנות רפואית כשלעצמו. לכן, תיעוד מלא, מדויק וברור בזמן אמת הוא קריטי לא רק לטיפול אלא גם להגנה משפטית.
• ביצוע תחקירים וכלי למידה ארגוני: השימוש בנתונים המתועדים משמש ככלי בקרה על איכות הטיפול ועוזר לשפר את יכולות הטיפול. הטופס משמש נתון חשוב גם בביצוע תחקירים באירועים חריגים.

כיצד לוקחים אנמנזה בצורה יעילה?

קיימות מספר דרכים לתשאול החולה כגון “”SAMPLE”, “PQRST ועוד. מטרתן לייצר תהליך מובנה ונוח המסייע באיסוף המידע הרפואי הנחוץ לטיפול.

 סכמת SAMPLE כמסגרת לראיון הראשוני:

• S – Signs & Symptoms (סימנים ותסמינים): מה המטופל מרגיש? כיצד המטופל נראה? (חיוור, מזיע, מסתובב בבית ועוד) מה אתה רואה עליו? שאל שאלות פתוחות כמו “איך אפשר לעזור?” או “האם יש לך כאבים?”.
• A – Allergies (אלרגיות): האם המטופל אלרגי למזון, לתרופות או לחומרים אחרים?
• M – Medications (תרופות): האם המטופל נוטל תרופות באופן קבוע? אם כן, אילו תרופות ובאיזה מינון?
• P – Past Medical History (היסטוריה רפואית): האם למטופל יש מחלות רקע? האם עבר ניתוחים בעבר? (לדוגמה, ניתוח מעקפים, צנתור ועוד)
• L – Last Oral Intake (ארוחה אחרונה): מתי המטופל אכל או שתה בפעם האחרונה? שאלה זו חשובה לזיהוי תפקוד יומי ומדד לירידה בתפקוד, חומרת קוצר נשימה ועוד.
• E – Events Leading to Illness/Injury (אירועים שקדמו לאירוע): מה קרה לפני שהמטופל החל להרגיש רע או נפגע? (לדוגמה, האם עשה מאמץ, נחשף לחומר כלשהו, האם ניסה לטפל בעצמו ועוד)

סכמת PQRSTA:

• P-Provokes מה גרם לכאב/תלונה? האם יש משהו שמקל על הכאב/התלונה?
• Q-Quality מה אופי/איכות הכאב/התלונה (כאב לוחץ, קוצר נשימה קשה)
• R-Region אזור הכאב/תלונה
  Radiation האם הכאב מקרין?
  Risk Factors- האם יש גורמי סיכון.
• S-Severity חומרת הכאב/התלונה
• T-Timing מתי הופיע הכאב/התלונה.
• A-Associated Symptoms האם יש תסמינים נוספים? קוצר נשימה, בחילות, חולשה כללית, סחרחורות ועוד.

במה יש להתמקד:

• תצפית על המטופל עצמו: סקירה על מצב המטופל, האם הוא יושב? האם מתקשה לשבת? האם מראה סימני חולי? (חיוור ומזיע), האם יש סימני אלימות? האם משתמש במדבקות לטיפול בכאב? ועוד.
• שלב התשאול מתחיל עם בטיחות המטפל, סקירה מהירה של זירת האירוע אחר גורמים מסכנים (ריח גז, כלי נשק וכדומה), היכן המטופל נמצא (אמצע כביש, במסדרון צר וכדומה), מה מנח המטופל (צועק, שוכב וכדומה).
• הקשב למטופל: הקשבה אקטיבית היא מיומנות קריטית. אל תקטע את המטופל (במיוחד מטופלים מבוגרים שעלולים להאריך בדיבור).
• היה אמפתי: זכור שהמטופל נמצא במצוקה ולחץ. גלה סבלנות ואמפתיה.
• השתמש בשאלות פתוחות וסגורות: עדיפות לשאלות פתוחות (“האם כואב לך משהו? האם משהו נוסף מפריע?”). שימוש בשאלות סגורות יהיה במצבים בהם המטופל מתקשה לענות  וזאת כדי לקבל מידע ספציפי. כאשר מטפלים באוכלוסיות מיוחדות כגון מטופל דמנטי, ילדים, מטופלים עם הפרעה התפתחותית מולדת, יש להתאים את השאלות ולקחת בחשבון כי יש צורך בגישה שונה. ייתכן כי המידע יימסר מבן משפחה/מלווה.
• התמקד במידע רלוונטי: יש להתמקד במידע החיוני שקשור למצבו הנוכחי של המטופל, כלומר מדוע הזמין כעת עזרה רפואית, ופחות בהיסטוריה הרפואית המורחבת. 
• בדוק את הסביבה: לעיתים, מידע מהסביבה יכול לספק רמזים חשובים (למשל, בקבוקי תרופות פזורים, מזרקים,  מחולל חמצן, מסמכים רפואיים).

כיצד כותבים אנמנזה בטופס “תיעוד מלא” באפליקציה?

קיימת חובה לתעד את הטופס באפליקציה של איחוד הצלה על כל כונן באירוע. התיעוד יבוצע בסמוך ככל שניתן למועד הטיפול. יש לכתוב בצורה אובייקטיבית ועניינית תוך שמירה על סדר כרונולוגי של הפרטים (כפי שתוארו ע”י המטופל/מלווה). חובה לציין מאיפה התקבל המידע (מהמטופל, עובר אורח, בן משפחה, מסמך רפואי וכדומה).

• כללי: הכתיבה תהיה בשפה פשוטה ומקצועית, אין להשתמש בקיצורים לא מוכרים. אין לקבוע הגדרות למטופל, שאינן רפואיות ומתייחסות למצבו הרפואי (מסומם-יש לרשום נראה תחת השפעת סמים/תרופות, אלכוהוליסט-מדיף ריח אלכוהול, חולה נפש-לא מדבר לעניין וכדומה.)
• אנמנזה: סעיף זה יכלול את כלל הפרטים שנמסרו ע”י המטופל או המלווה עם הקפדה על כרונולוגיה של האירועים. גיל מטופל, מחלות רקע רלוונטיות, אלרגיה לתרופות (אם יש), מהי תלונת המטופל, מתי הופיעו הסימנים, ומה קדם להופעתם. יש לציין ממי נלקחה האנמנזה.
• בדיקות וטיפולים: שלב זה כולל סקירה על המדדים שנלקחו, אין צורך לפרט את הערכים (לדוגמה, בהכרה, דופק מהיר/תקין/איטי, לחץ דם גבוה/תקין/נמוך וכדומה) ואת הטיפולים שבוצעו (לדוגמה, מתן חמצן, קיבוע, מתן גלוקוג’ל וכדומה).
• חוסר מידע: יש לציין מי מסר את המידע, האם המידע נמסר מהמטופל, מסמך רפואי, שכן, עובר אורח ועוד. ייתכן והמידע שנמסר אינו מדויק או חסר. המידע החסר עלול להשפיע על טיב והמשך הטיפול גם בדרגי הטיפול הבאים.
• סירוב: יש לתעד כל סירוב של המטופל לקבל טיפול או פינוי. לדוגמה: “הוסבר למטופל על חשיבות הפינוי לביה”ח והסכנה לחייו בכך שנשאר בבית אך המטופל סירב להתפנות וחתם על טופס סירוב פינוי”.
• דוגמאות: “מטופל מבוגר כבן 70, ברקע יתר לחץ דם וסוכרת. אין אלרגיות ידועות. לדברי המטופל, מתלונן על כאבים בחזה שהחלו לראשונה בחייו, בזמן מנוחה, התלונות החלו כ-30 דקות לפני הגעתנו”.
• “בן 65 ברקע אי ספיקת לב, יתר לחץ דם ומחלות לב, ידוע על אלרגיה ליוד, התעורר במהלך הלילה עם קוצר נשימה חריף כרבע שעה לפני הגעת הצוות. בהגעת הצוות, מטופל בהכרה מלאה, קוצר נשימה חריף, שימוש ניכר בשרירי עזר, חיוור ומזיע”.
• “בן 30, ללא מידע רפואי זמין. לדברי עוברי אורח נפגע מרכב בכביש מהיר כרוכב אופניים חשמליים. בהגעת הצוות, הנפגע שוכב שרוע על הכביש, מעורפל הכרה מגיב לכאב, נושם בצורה איטית ומאומצת, חיוור ומזיע, דופק אינו פריפרי אינו נמוש, סימני חבלה בבטן ובראש.”

[1] חוק זכויות החולה 1996 מקור מאתר נבו https://www.nevo.co.il/law_html/law00/71833.htm