אנטומיה של מכתב השחרור הרפואי

אנטומיה של מכתב השחרור הרפואי

 לעיתים רבות במהלך אנמנזה רפואית לחולה מורכב אנו מתקשים לקבל אנמנזה מסודרת אודות הרקע הרפואי של המטופל, בעיקר על מחלות רקע, תרופות קבועות, הרגלים רפואיים, אלרגיות וכ"ו ואז אנחנו מבקשים מכתב שחרור מבית חולים – אולי משם תבוא הישועה ונדע מה הרקע הרפואי של החולה שלנו

אך המכתב עוד יותר מסבך עם כל מיני מושגים ואבחנות שלאף אחד אין מושג מאיפה מתחילים ולאיפה זה ממשיך? מה היה בעבר ומה היא מחלה כרונית? איזה תרופות הן תרופות קבועות? מה הן תרופות SOS? על כך ועוד במאמר הנוכחי ובמאמרים הבאים.

אנטומיה פיזיולוגיה של מכתב שחרור רפואי:
אחד החלקים החשובים במכתב השחרור עבורנו ואולי החלק הכי חשוב זה העמוד הראשון שלכאורה נראה עם פחות מידע רפואי אבל אם ממש נתאמץ ונדע לאיפה להתאים כל פיסת מידע נוכל לנצל את האוצר שיש בידינו – במאמר זה נתמקד בסידור המידע מהעמוד הראשון של מכתב השחרור. (מבנה המכתב לרוב תואם בין כל בתי החולים – אולם ניתן למצוא אי אלו שינויים מבניים קטנים כגון סדר קדימויות בין המכתבים השונים)
שימו לב שאתם מחזיקים ביד את המכתב שחרור הרפואי! ולא את המכתב שחרור הסיעודי – עליו נדבר בהמשך.

נתונים דמוגרפיים: המכתב לרוב פותח בנתונים הדמוגרפיים שלו כגון: גיל – אם עד עכשיו התקשנו להעריך את גילו של החולה להלן תשובה מדויקת (שמתם לב שתאריך הלידה מתקרב לתאריך הנוכחי? תגידו מזל טוב ותוציאו חיוך קטן מהחולה (, מעבר לזה מצויין גם מצבו המשפחתי וכמה ילדים יש לחולה שאלו פרטים חשובים וחיוניים על מנת לשאול ולברר את מי מבני המשפחה לעדכן ומי יכול להגיע ולעזור בעת הצורך, לכאורה המיידע הזה הוא לא "רפואי" אבל הוא בהחלט יסייע לחולה לעבור את האירוע בקלות יותר. ניתן למצוא גם פרטי התקשרות של החולה ו/או בני משפחתו – יעיל במקרה של תקשורת לקויה בעקבות קשיי שפה ועוד.

נתוני אשפוז: כמה זמן החולה היה באשפוז? באיזה מחלקה? יש את הקבלה לבית החולים שזה בדרך כלל הקבלה למיון ויש את הקבלה למחלקה שאז אפשר להבין כמה זמן שהה החולה במיון, ותאריך שחרור מבית החולים – מזה אנחנו מבינים כמה זמן היה החולה מאושפז. פרט נוסף וחשוב – "המטופל משוחרר ל…" בנתוני האשפוז חייבים לציין לאן החולה עובר? האם זה לבית או לבית חולים אחר? למוסד שיקומי? לבית אבות? כל המידע הזה נותן לנו כיוון על חומרת הפגיעה של החולה. חשוב גם להתייחס כמה זמן עבר מהאשפוז ועד עכשיו והאם יש קשר בין התלונה הנוכחית לתלונת האשפוז וזה כבר שייך לפרק הבא.

אבחנה נוכחית: חולה בן 70 שסובל מאי ספיקת כליות, אי ספיקת לב, עבר CVA בעבר, והוא גם גורר רגל כבר 3 שנים מזמין אמבולנס לביתו – התלונה המרכזית שלו כרגע היא נפילה וכאבים עזים בירך ימין, לכאורה סיפור של נפילה בלבד, אבל האם יש קשר להיסטוריה הרפואית שלו? האם יכול להיות שהוא עובר עכשיו עוד אירוע מוחי שגרם לו לנפילה? זה תפקידנו לברר בבית האם נתקל במשהו? האם החליק או מעד? האם זוכר את כל מה שהיה בנפילה לפני ואחרי? האם אין סימנים לפגיעת ראש או לאירוע מוחי. המטופל מגיע למיון ובאבחנה הנוכחית מצוין סיפור של נפילה / חבלה / חשד לשבר וכ"ו, במקרה הזה האבחנה הנוכחית לא נותנת הרבה על מצבו הכרוני אבל בהחלט על עוד משהו שהחולה הזה עבר, לעיתים ניתן לקשר את מצבו הנוכחי של החולה למכתב השחרור גם אם זה בסך הכל חשד לשבר אם לדוגמא החולה השתחרר לאחר ניתוח של ראש צוואר הירך והולך כבר עם קביים ולכאורה מרגיש טוב אבל הבוקר הוא מתלונן על קוצר נשימה המלווה בכאב חד בחזה – לדברי המשפחה אין קשר בין התלונה הנוכחית לבין האשפוז שהיה בעקבות השבר אבל אנחנו כבר יודעים שיש קשר ואפילו ישיר בין שבר באדם מבוגר ושכיבה ממושכת או חוסר תנועה של איבר גדול לבין תסחיף ריאתי בעיקר אם מדובר בחולה המתנגד להזרקת תרופות נוגדות קרישה (קלקסן).

פרוצדורות באשפוז: בחלק זה של מכתב השחרור מצוינות הפרוצדורות שעבר החולה באשפוז, כולל ניתוחים צנתורים או בדיקות מיוחדות פולשניות, ניתן להבין מפה גם האם החולה מועמד לטיפול המשכי בבית החולים / בקופת החולים או שלא מתכננים לבצע כל פעילות פולשנית מסיבות שונות וזה יכול להסביר לנו על חלק ממצבו הרפואי.
אבחנות כרוניות: החלק היותר רלוונטי עבורנו שבו אפשר לדעת מה ברקע של החולה, ואפשר גם לדעת האם יש קשר בין התלונה הנוכחית לבין מצבו הכרוני, ברמת ה ALS ניתן לדעת דרך האבחנות הכרוניות האם ניתן לטפל בתרופות מסוימות בחולה זה (ישנן תרופות שאסורות בשימוש לחולים עם מחלות רקע מסוימות). ההבנה של האבחנות הכרוניות כל כך חשוב ולפעמים הוא קריטי להבנת חומרת מצבו של החולה, לצורך הדוגמא: התקבלה קריאה על בן 33 שנפל בבית ונחבל ברגל, קריאה של אמבולנס רגיל, כונן מגיע ולוקח מדדים כמו ל"ד 130/70, סטורציה 99%, כאב  VAS5/10, סוכר 78, דופק 87 – אך הדופק לא סדיר! אוי ואבוי ..אולי זה מה שגרם לאדון הצעיר להחליק וליפול בבית? אולי הוא מפתח כרגע הפרעת קצב חדשה שאולי היא עלולה לסכן חיים? למטפל ברמת ה BLS אין מוניטור ואין את היכולת וההבנה להתרשם מקצב הלב או מה אק"ג של החולה, אך הוא בהחלט יכול לבקש מכתב שחרור מבית חולים ולגלות שלמרות גילו הצעיר של המטופל הוא סובל מפרפור עליות / פרוזדורים A.fib וזה ההסבר לדופק הלא סדיר שלו, ההבנה הזו יכולה לחסוך את הזמנת הניידת טיפול נמרץ ולאפשר להם לטפל במצבים דחופים יותר ולחולה שלנו להתפנות באמבולנס רגיל לבית החולים. כנ"ל עם מטופל שעבר בעבר אירוע מוחי וסימני הפציאליס נשארו על פניו, המכתב שחרור שמעיד על מצבו הקבוע יכול לחסוך לנו אי נעימויות כאלו ואחרות בגלל הבנה של מצבו הכרוני של החולה.

בפרקים הבאים נכתוב בהרחבה על סוגים שונים של אבחנות הכרוניות עם המשמעות הקלינית שלהם.
ניתוחים בעבר: כל הניתוחים שהחולה עבר בעבר מצוינים בפרק הזה, רלוונטי לדוגמא ביולדת צעירה יש לה כבר ילד אחד ועכשיו היא בשבוע 40 עם כאבים חזקים ונורא חוששת חרדה ומבוהלת מהלידה הצפויה ואתם לא מבינים למה? הרי כבר יש לה כבר ילד אחד והיא "יודעת מה זה" ומכירה את העניין?! מבט למכתב שחרור בשורה זו יראה לכם שהלידה הראשונה בוצעה בניתוח קיסרי -Caesarean section, וכשתשאלו מה הסיבה שילדה בקיסרי אולי תגלו את הסיבה ללחץ ולחרדה.
רגישויות: כל עניין האלרגיה והרגישות של החולה מפורטים במקום אחד כולל אלרגיה לתרופות, אלרגיה למזון, ואלרגיה לחומרים שונים (כמו יוד), חשוב לנו ובעיקר חשוב לצוות הALS הבא אחרינו שמעוניין לטפל תרופתית, כל הטיפול יכול להשתנות במידה ויש אלרגיה לתרופה מסוימת. כנ"ל להתייחסות בחדר המיון.
הרגלים: בחלק הזה מצוין האם המטופל מעשן – אם כן כמה ליום ובמשך כמה זמן, האם הוא שותה אלכוהול אם כן כמה ליום ולמשך כמה זמן, כנ"ל על שימוש בסמים. ועוד משהו אחד קריטי וחשוב – הרגלי השינה של החולה, מקרה אמיתי: התקבלה קריאה על בן 68 חשד ל CVA, כונן ראשון במקום באנמנזה: מדובר באלמן שיצא לנופש מטעם המועדונית שבה הוא מבלה, בלילה הלך לשירותים וחבריו לחדר ראה אותו קצת מתנדנד, כששאל אותו מה קורה איתו המטופל לא ענה והיה מאוד מבולבל. מדדים: דופק 67 לא סדיר, ל"ד 110/60, סטורציה 97%, נשימות 14, סוכר 90, והחולה עדיין מבולבל וישנוני, חברו לחדר מספר כי טרם האירוע החולה התנהג כרגיל, אכל ושתה, והשתתף בהופעה, החולה לעומת זאת מבולבל, מנומנם, ונראה שקוע אבל כל הזמן ממלמל שהכל בסדר ושהוא רוצה לישון. לכאורה אפשר לטעון שהמדדים לא שוללים את ה CVA ועדיין לאור הבלבול ניתן לחשוד באירוע מוחי. אך אם נסתכל במכתב שחרור ונראה שמאז פטירת אשתו החולה לא ישן בצורה טובה ונעזר בכדורים לשינה וכל המופע שאנחנו רואים כאן כולו נובע מהשפעת כדורי השינה – אולי נקבל תמונה קצת שונה ונניח לחולה?
בהמשך המכתב ניתן לקרוא פרטי היסטוריה רפואית בצורה מפורטת יותר, ומעמיקה יותר (הדברים שנכתבו בפרק "האבחנות הכרוניות" הם רק קודים רפואיים ולא פירוט), ניתן לקרוא על מצבו הסוציאלי של החולה, על האבחנה הנוכחית, בדיקה גופנית מדוקדקת,  בדיקות העזר שבוצעו, התרופות הקבועות שניתנו במהלך האשפוז, התרופות שניתנו במרשם לאחר השחרור, בדיקות דם ועוד
אלו קצת מהדברים שניתן לשלוף מהמכתב שחרור בדגש על העמוד הראשון דברים לכאורה פשוטים אבל כשלוקחים את המכתב ליד ויודעים מה לחפש הדבר הופך לקל יותר ופרקטי יותר
במאמרים הבאים נציג אבחנות כרוניות נפוצות – עם הסבר ופירוט בדגש על הקליניקה של החולה.
מצורף מכתב שחרור לדוגמא:

מכתב לדוגמא שאפשר ללמוד ממנו המון גם מהפרטים הקטנים: אנו שמים לב לגיל של המטופלת בת 99 שזה גיל מופלג, ושמים לב שהיא אלמנה, הרי וודאי לנו שבגיל הזה לא מסתדרים לבד, אז אפשר לברר האם יש מטפל צמוד? האם יש ילדים? האם היא מטופלת במוסד רפואי קבוע כמו בית אבות או בית סיעודי וכדו'.
סיבת הפניה שלה למיון חולשה כללי וירידה במצב הכללי – כמה זמן? איך התחיל? האם גילו למה? (במקרה הזה באבחנות מופיעה גם הסיבה, יודעים למה? ) רקע רפואי תחת הכותרת אבחנות רקע, רגישות לתרופות ועוד בהמשך…
לסיכום: לא כזה מסובך לקרוא מכתב שחרור כשיודעים מה רוצים לחפש, כשיודעים איך לחפש, על שאר המושגים המילים והקיצורים נלמד ונדבר בהמשך.

 


בעלי הכשרה רפואית, מעוניינים להצטרף להתנדבות באיחוד הצלה

צרו קשר >